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行政赔偿调解书
（一审行政赔偿案件用）
（××××）×行初字第××号
原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）
被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同）
案由：……
……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）
经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）
……（写明诉讼费用的负担）
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员×××
（二）内容结构
1.首部
与第一审行政判决书不同的是：
（1）文书的名称不同，应写为：“行政赔偿调解书”
；
（2）应单独列案由。
2.正文
协议内容应明确、具体，便于履行，诉讼费用的负担，应另起一行书写。
3.尾部
与第一审行政判决书、尾部的制作方法基本雷同，不同的是：在诉讼费用负担的左下方，另起一行写明：“本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。”
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